医疗保健要求项目见表1。常规医学化验检查：口腔血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、心肌酶、凝血、D-2多聚体、乙型肝炎五项、癌胚抗原、心电图、B超、I-Hotter等。日常医疗活动：（1）常规口服用药指导和评估。 （2）常规医疗护理服务、口腔血液检查、口腔功能检查、口腔静脉输液、口腔肌内注射、口腔皮下注射、口腔皮内注射、口腔局部封闭、口腔皮肤护理、口腔常规口腔保健、口腔创面清洁、术中换药、口腔导尿、口胃管护理等。 （2）病情变化时的医疗诊断和治疗、特殊用药、口服输液、口腔心电监护等； 2.常规康复护理、日常康复护理、口腔按摩、口足浴、理疗、口腔刺激血液循环、口腔中药按摩、其他疾病康复治疗、口红、口腔光照射微电脑疼痛治疗、口腔脑脑循环功能治疗、口腔推拿推拿治疗、口腔针灸 □ 理疗 □ 其他 3.慢性病管理 □ 基础疾病健康状况监测。根据病情需要，定期监测血、尿、便常规，定期测量血压、血糖、血脂；定期评估心脏功能。每日口服用药指导，根据病情监测情况给予指导和调整用药及剂量。 □定期全面体检。包括实验室检查和辅助检查。填表说明：请填写《北京康生疗养院梦婷病床患者评估表》姓名、性别、年龄、病号、联系人、联系电话、自理能力、轻度依赖、中度依赖、无法照顾自己、合适的家庭环境”在所选选项前面。指导内容、家庭评估不当，家庭功能严重障碍；家庭功能中度紊乱；良好的家庭功能 指导内容 压疮风险评估 低风险 中风险 高风险 指导内容 跌倒风险评估 低风险 中风险 高风险 指导内容 烧伤风险评估 低风险 中风险 高风险 指导内容 窒息风险评估 低风险 中风险和高风险风险引导内容分为风险评估、低风险、中风险、高风险。指导内容。中风风险评估。低风险，中风险。高风险。指导内容。吞咽功能评估。低风险，中风险。高风险。指导内容。管滑移风险评估。低风险，中风险。高风险。指导内容。目前的疾病状况。口腔高血压，口腔。糖尿病、口腔冠心病、口腔恶性肿瘤、口腔帕金病、口腔及脑中风后遗症（包括脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、口腔慢性支气管炎（包括支气管哮喘）、口腔慢性肾炎（包括肾功能不全）、口腔类风湿性关节炎、口腔系统性红斑、口腔慢性再生障碍性贫血。

□其他：综合评估患者目前的用药状况。经过上述内容评估后，结果为（低风险、中风险、高风险）结合患者的健康需求，确定（可以、不能）提供居家床位服务。评估医生评估护士评估时间家庭床位协议为了解决患者的痛苦，提供及时、便捷的连续性服务，特设立家庭床位，为患者提供家庭治疗服务。双方达成如下协议： - 患者基本信息 姓名 性别 年龄 诊断 2、服务范围评估后，为患者提供居家养老医疗服务（治疗型、康复型、舒缓型）护理类型）。 1. 治疗性家庭护理服务的目的是治疗明确诊断的疾病，以实现有效的疾病控制。 （其他情况请说明） 2、康复治疗的目的是使慢性疾病得到一定程度的控制和缓解，大部分功能能够恢复或继续治疗已无功能意义。 （请说明其他情况） 3.姑息治疗的目的是减轻患者痛苦，提高生活质量，提供临终关怀。三、服务内容 1、医护人员向患者及家属讲解病情、居家治疗方案及居家卧床注意事项。 2、医务人员严格遵守有关医疗法律、法规和技术操作规程。 3、按照家庭病床标准设置家庭病床。 4.医务人员提供适当的医疗护理技术来治疗患者的疾病。 5、居家卧床患者治疗后病情无好转或加重，应及时转送医院救治。六、收费标准按照物价部门有关规定执行。四、治疗范围： 1、明确诊断的老年病及常见病患者。

2.连续就诊有困难的患者。 3.需要姑息治疗的晚期肿瘤患者。五、您或您家人的权利和义务 1、患者/家人同意接受我院提供的家庭健康服务（治疗型、康复型、姑息治疗型）。 2. 患者/家属已了解负责医师所解释的疾病状况。 3.患者/家属已了解居家床位健康服务项目，同意按照医师评估确定的服务项目接受服务。 4.患者/家属已了解日常注意事项，了解病情变化时家庭医疗和康复的局限性，并尽力配合医务人员进行医疗、护理和康复服务。 5、患者/家属已了解相关收费项目及收费标准，并同意及时缴纳。 6. 患者/家属已了解医护人员所讲解的注意事项。 （一）所提供的患者信息真实。 (2)通信方式保证准确、顺畅。 （3）患者病情发生变化，及时告知医生。 （4）按照医护人员的指导护理患者。 （五）按要求办理服务设立和服务取消手续。 7.在医院治疗期间，患者/家属如需出院就医，请征得患者/家属主治医师同意。否则造成的后果由患者/家属负责。以上内容是北京康珠敬老院的工作人员向我解释的。我已仔细阅读并接受本协议。患者/家属签名： 与患者关系： 日期： （注：患者本人不识字或丧失、无行为能力时，由亲属代为签名） 家庭床位住院证明 姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、户籍地址、联系人： 联系电话 字数： 门诊诊断： 病情：危重 一般费用： □1．医疗保险 2.公立医疗 3.丰台农村合作医疗保险 4.老年医疗保险 5.自费医疗 6.其他签证医生： 签证日期：家庭床位服务项目 1.化验检查：口腔血常规检查尿常规、口腔大便常规 □生化、口服电解质，四项 1.化验检查：口腔血常规、口腔尿常规、口腔大便常规 □生化、口服电解质，四项，口腔凝血四项，肿瘤筛查、乙型肝炎、五项、口腔心肌3 设备检查： 口腔电脑多导联心电检查 □24小时心电监护 □远程心电监护 口腔电脑多导联心电检查 □24小时心电监护 □远程心电监护 口腔腹部超声检查 口腔颈部血管超声检查 药物治疗： □ 西药 口腔中药 口腔中成药保健 保健治疗： □ 西药、中医、口腔药、保健治疗：口服中药浸泡、漱口、足浴、口火疗法、按摩、口腔刮痧、拔罐、拔火罐、针灸、康复理疗：（针对老年人肩颈腰腿疾病、失眠健忘、头晕、头痛、偏瘫、失语、吞咽困难、昏迷等）口腔中频口腔脉冲磁疗、口腔神灯、口腔中药浸泡、漱口、足浴、口腔火疗、口腔按摩、口腔刮痧、拔罐、拔罐、针灸、康复理疗：（针对老年人肩颈、腰腿疾病、失眠、健忘、头晕、头痛、偏瘫、失语、吞咽困难、昏迷等）口腔中频口腔脉冲磁疗 口腔神灯 口腔超短波口腔红外线治疗 口腔微电脑疼痛治疗 口腔电蜡疗法 口腔一对一手法治疗 口腔日常生活能力训练康复评估 口腔脑循环 口腔四肢 功能训练 口腔练习 职业职业培训 □ 康复跑步机、站立床设备、运动训练 □ 手部功能训练 □ 言语治疗及护理服务： □ 生命体征测量、分级护理、口腔护理 □ 会阴护理冲洗口、膀胱冲洗口、灌肠口、更换胃管口、更换导尿管口鼻饲喂饮食。外科服务： 口腔压疮治疗 □ 伤口治疗。上述治疗内容包括医保报销、自费、免费内容。

机构组织代码：家庭病房病历主页 医疗付费方式： 1.医疗保险 2.公费医疗 3.丰台农村合作医疗保险 4.医疗保险 5.自费医疗 6.其他。首次住院病历号码：姓名、性别 1.男 2.女 出生日期 年月日 年龄 国籍 出生地 省（区、市）市 县 出生地 省（区、市）市 民族 身份证号码 职业婚姻状况□ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 5. 其他 现住址 省（区、市）市县 电话号码 邮编代码 家庭住址 省（区、市）市、县 邮政编码 工作单位及地址 单位电话 邮政编码 联系人姓名 关系地址 电话号码 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.转院 4.其他入院情况 1.危重 2.紧急 3.一般 入院时间 年 月 日 时 出院时间 年 月 日 实际住院天门（急诊）门诊 诊断疾病代码 出院诊断疾病代码 入院情况 出院诊断疾病代码 入院情况 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断： 入院情况： 1.有，2.临床未确定，3.病情不明，4.无外因损伤或中毒。疾病代码 病理诊断： 疾病代码 病理编号 药物过敏 1. 否 2. 是，过敏药物：死亡 死者尸检 1. 是 2. 否 血型 1. A2.B3.O4.AB5。未知 6. 未勾选 Rh□ 1. 阴 2. 阳 3. 未知 4. 未勾选 科室主任（副主任）医师 主治医师 主治医师 住院医师 负责护士 病历质量门户 1. A 2. B 3. C质控医师_质控护士 质控日期 - 年 - 月 1 手术代码 手术名称 手术日期 医生

出院方式 □ 1. 依医嘱出院 2. 依医嘱转院，接诊医疗机构名称： 3. 依医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，就诊医生姓名拟接收机构： 4. 未就医而出院 5. 死亡 9. 其他综合医疗服务： (1) 一般医疗服务费： (2) 一般治疗手术费： (3) 护理费： (4) 其他费用:诊断：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像诊断费：（8）临床诊断项目费：治疗类别：（9）非手术治疗项目费：（临床理疗费： ）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）康复费：（11）康复费：中医：（12）中医治疗费：西医：（13）西药费：（抗菌药物费：－中药费：（14）中成药费：—（15）中药材费：血液及血液制品：（16）血液费：—（17）费用白蛋白产品费用：— (18) 球蛋白产品费用：— (19) 凝血因子费用：—(20) 细胞因子产品费用：—消耗品：(21)检查用一次性医用耗材：—（22）治疗用一次性医用耗材：（23）手术用一次性医用耗材 费用： 其他类别：（24）其他费用： 说明：（一）医疗支付方式 1、城镇基本医疗保险职工 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新农合 4. 扶贫济困 5. 商业健康保险 6. 全额公费 7. 全额自费 8. 其他社会保险 9. 其他家庭病床信息 尊敬的先生/女士： 您好！首先感谢您对我院的信任和选择。

我院是一所集养老、精神关怀、护理、治疗、康复于一体的全方位、高品质服务机构。为了确保您能够在我院享受良好、健康的生活，我们将及时发现影响您健康的因素，并为您提供最佳的治疗。为确保您在我院享受最优质的医疗服务，请您配合我们并同意如下：请确认您在我院留下的联系人及通讯方式是否准确有效，以便我们找到及时联系家人或联系人，如果您的联系方式发生变化，请及时与我们联系。请如实告知医生您所患的所有疾病，以便医生为您提供全面的医疗服务。为了确保您在住院期间病情突然发生变化时能够得到及时、有效的治疗，请授权我院完成您疾病的诊断和治疗。我院是医保定点医院。您的药物、检查、治疗均在我们医院完成。疗养院原则上不允许在我院使用外来药物。由于我院技术服务或设备条件有限，您在外院购买药品或治疗前需获得该院院长签字同意。对于长期卧床的老人，尽管精心护理、翻身拍背，仍可能出现肺炎、褥疮、静脉栓塞等并发症。我希望你能理解。请每月定期去医院解决您的医疗费用。如果您住院期间出现医疗欠费，我们会提前3天通知您或您的家人。只有在您支付费用后才能继续治疗。当老人病情危重时，家属要求：酌情处理；他应该放弃治疗；他应该积极营救他。 8. 您有权查看您在疗养院的所有护理费用的费用报表。 9、住院期间如对医疗质量不满意，请及时向疗养院相关部门反映，以便我们妥善解决。请在下方横线处注明：我已全面了解知情同意书的内容并同意以上协议！家属（监护人）签名： 年、月、日 医生签名： 年、月、日 北京市丰台区康珠敬老院